最近真是常常遇到要預防胃出血的病人...仔細想想，沒事就碰到這種「壓力性潰瘍」其實不該大驚小怪，畢竟病人住在醫院裡，常常莫名其妙身體某個地方就被插針打洞或者裝條管子，看看左圖這個精美的黏膜，就更瞭解保護黏膜是多麼精巧的抵禦著外力的蹂躪...
雖然習慣稱為GI bleeding，但其實在pubmed上就有好幾種不同的key word，從Gastrointestinal hemorrhage到Stress-related mucosal damage (SRMD) 都有人用，反而GI bleeding是幾乎找不到的～
言歸正傳，臨床上大部分的疾病，最受關注的問題其實不在於是什麼原因造成疾病，而是When？（什麼時候該注意）How？（怎麼預防），還有預防之後是否可以替病人帶來死亡率、罹病率、或住院天數下降等好處。
Gastroenterol Clin North Am. 2009 Jun;38(2):245-65. (Abstract)
Stress-induced ulcer bleeding in critically-ill patients.
這篇2009年的review從整理了兩個大型trial（1. 2.）的risk factors和OR
（blogger似乎和表格不太相容？我手工貼了好久...）
Respiratory failure 15.6
Acute hepatic failure 6.67
Coagulopathy 4.3
Hypotension 3.7
Chronic renal failure 3.03
Prolonged duration of NG tube placement 2.59
History of alcohol abuse 2.23
Sepsis 2.0
Helicobacter pylori IgA >1 1.92
其中respiratory failure指的是有使用呼吸器，而coagulopathy在另一篇摘要中提到標準aPTT兩倍正常值以上，INR>1.5（我承認我懶惰沒去找原文）。或許作者不想寫出一個cut-point的本意在於留給臨床醫師一些斟酌的空間也說不定。
至於使用什麼藥物比較好，H2 blocker和PPI的論戰可說是已行之有年，後者藥物強度是不是比較強雖然眾說紛紜，但食物強度確實是有目共睹...上面那篇文章也提到近幾年美國兩種藥開藥比率的消長，可見propa之國際化（無誤）
FDA approval Cimetidine omeprazole
Potency ++ ++++
Common side effects +++ ++
Risk of pneumonia ++ ++++
Drug interactions +++ +
Tachyplaxis + None
Cost-effectiveness ++++ ++
Therapeutic effectiveness ++ ++++上面那篇期刊作者甚至很貼心地幫大家作了一張蘋果上常見的「比較表」，只差幾個勝...
（可是沒有建議劑量，殘念＝ ＝）
然而，今年critical care medicine在網路上提前發表了一篇高醫與高榮團隊的meta-analysis，分析了七個不同的RCT，發現並沒有證據顯示PPI在預防出血或mortality上優於H2 blocker。
Crit Care Med. 2010 Feb 18. [Epub ahead of print]
The efficacy and safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis among critical care patients: A meta-analysis.
本來要用PPI或H2 blocker就是自由心證，但假如大家還記得去年三月左右NEJM上鬧的滿城風雨的「PPI和Clopidogrel對槓研究」，雖然陸陸續續有研究說並不影響臨床死亡率等，但總是讓人毛毛的，尤其後者的trial後面常小小字的寫了conflict of benefit，這時候H2 blocker就成為一個有力又友善的選擇。（話說回來...strocain有沒有效呢？日本人都不太做trial...）
值得一提的是，這篇文章很難作超連結，在pubmed上不知為啥沒有專屬網址，而且我也連不上全文，整篇文章我是看對岸某個教授的網誌。雖然他的結論很奇妙，分析還是挺正確的，大家千萬不要小看對岸了...
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