[+/-] : 遠在天邊的雲端醫療 (Health cloud...what is the answer?)

 

大約兩年前，我曾經寫過一篇"when medicine meets technology"，那時歐巴馬剛上台，提出醫療電子化做為他醫療支出改革的重要政見，NEJM連續好幾期討論電子醫療紀錄的各種層面，Google health剛推出，TED's talk上Cleveland medical center的前主任興奮地用iPhone展示自己的心電圖，一切的一切，都預告著雲端醫療時代的勢不可擋...

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[+/-] : 食言而肥懺悔錄...

前幾篇還在說這次部落格重開後要常發文章，不要食言而肥，結果轉眼間三個月就過去了...看起來果然是肥了 = = (圖為醫院附近的日式居酒屋，老闆當過日本壽司師傅，做起菜來臉上一絲不苟的樣子，完全就是日本美食節目的那種料理鐵人!! )

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[+/-] : 美國人心臟(居然)變好了!! (Drop of hospital's heart attack mortality in USA)

 
米國人愛吃大魚大肉不是新聞，也因此帶動心血管中心如雨後春筍般真的是開到遍地開花...所以加了"居然"兩個字實在不算冤枉他們。

這份報告是由CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services，可惜不是署長最愛的CMI >.^)利用2006-2009年中，4569家參與醫院申請保險費的資料所做的分析，並在USA Today上發表。在這之前這個資料庫已經追蹤了7年。

由耶魯大學心臟科醫師 Harlan Krumholz 帶領的團隊分析這三年及更早之前的資料，發現全國心臟病發作的平均死亡率從16.6%掉到16.2%，而且不論是死亡率最高的(17.9%)或最低的(14.5%)組別都存在相近的降低趨勢。可惜大部分這些病人雖然能夠平安出院，卻有高達20-25%的會一個月內重新入院，因此整體花在心血管疾病的醫療支出並沒有因此下降。

八卦的是，USA Today把同樣的資料進一步整理，發現死亡率最高的一組，竟然有高達三分之二的醫院屬於某個"立志改善醫療品質"的評鑑聯盟，Joint Commission。這個聯盟負責評鑑許多參與Medicare/Medicaid的醫院是否合乎病人安全的要求，並決定它們是否可以繼續維持Medicare/Medicaid的保險關係。
 
本來嘛，美國人心臟病多不多其實是跟遠在台灣的我們是沒啥關係的，但據說最近有個簡稱叫做 JCI (Joint Commission International) 的評鑑在台灣很風行...

當然那個聯盟的負責人有說了一些Asaburu的理由啦，但是...大家都知道的嘛。我甚麼都沒說喔 (聳肩)，我算哪根蔥嘛~

adapted from Medscape / USA Today ...
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[+/-] : 顫顫兢兢，如履薄冰

                                                  其實這應該當作蛇杖系列的標題作

踏入臨床之後，對於醫療這件事有更多不同的體認。有些或許過於偏激，有些則純粹是無奈的事實。心急如焚的民眾、燃燒自己的第一線醫師、還有總是躲在暗中比手畫腳的醫院甚至健保局｢高層｣，述說了醫療作為服務業的本質。

To cure, sometimes. To care, always

醫界先賢如是說。不過或者更白話一點的說法是：it's all about people, but hardly about sickness

前陣子也不知道從哪裡冒出來的想法，從公司經營的角度，似乎有點想通了這一輩的醫生和上一輩醫生的最大不同。過去的醫師是一人老闆兼工友，現在的醫師卻充其量只是 R&D+Sales，在資本主義之下，這兩種截然不同的高度，決定了對｢自由｣掌握程度的不同。

健保實施的那一刻，有誰曾經想到，孫悟空的緊箍咒正是這麼戴上去的阿。

跳出去是勢必要的，不單只是為了爭取自由，也是為了跳脫惡性循環。只是周遊過(少少的)幾家醫院後，卻也深深感受到外面的叢林法則，沒有高強武功，就沒有正義，甚至連保護自己的能力都不夠。

該說是天真嗎？即使這樣，我還是不會輕易放棄夢想。

說出來會被嘲笑的夢想，才有實踐的價值，即使跌倒了，姿勢也很豪邁。   
                                                                                               ~九把刀

眼前的高牆不是為了阻擋我們前進，而是讓我們有機會展現自己，確認自己有多想完成夢想。                                                                        ~ 蘭迪．鮑許（Randy Pausch）

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[+/-] : 醫療社會學

 此圖是巴黎聖母院旁的Hôtel Dieu「醫院」，放這是因為想不到該放什麼...XD

斗膽地借用了這個名詞...其實我大一時社會學根本只有去期中跟期末，都在旁聽管院的課XD

最近思考的主題相對集中在這方面，穿插著在加護病房偶爾爆炸的值班生活。在網路上挖找，意外發現許多前人的論文，如我大一修哲學時看到一句很讓我震驚的話一般：「所有的知識都已經有人討論過了，你只是重新發現罷了」，不論這些推測是否準確，都像一記警鐘，暗示著 "the only thing that's not changing is 'change'."

切回正題，之所以下這樣的標題，是因為感覺醫生這個族群到很晚才開始學習自己的「社會角色」。而這也是不得不然的：在白袍上還沒繡上「醫師」兩個字前，學生時代的我很難感受到這件白袍的重量，更難瞭解臨床決策上的左右為難。

但這件事，或許比知道怎樣治好病人來的更難，也更直接的影響到我們的生涯。

個人的理念折衝就夠麻煩了，再加上今日和健保與社會大眾越來越複雜的互動，「什麼才是對的」變得似乎沒有正確答案 - 也難怪有許多人選擇躲回實驗室的理性世界，有人則在網路上整天埋怨。

可惜我個人兩項都不愛XD 只得積極找出路。曾有一段時間是看得越多越迷惑，現在雖然已經有些定見，但許多難以控制的變因仍讓人有些無所適從。這時候還真有點羨慕有堅定信仰的人～

沒有答案，所以就見機行事吧～

延伸閱讀：

醫療形象的媒體建構

台灣「醫療社會保險」沿革分析
= 以下是曾分享過的新聞剪輯 =
一條鼻胃管勒死三位醫師
「南韓藥價黑洞」的社會實驗
 漫談日本「醫療崩潰」
healthcare around the world
ECFA與醫療早收清單
寓言？預言？...
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[+/-] : 最近有許多值得思考的題材...

一場評鑑，卻意外地照出這間百年老店的種種窘態
一場政治風暴，卻意外讓年輕一輩積極討論起「過去字典上幾乎不存在」的抗爭

雖然早就不對這個系統懷抱希望，這樣的漣漪卻讓我頗為吃驚，許多意見也讓我重新思考現實困境的不同解答；另一方面，這樣大型的組織互動實驗簡直是難能可貴，僅僅是觀察本身就可以帶來無限的樂趣 XD

世道這麼差，不思考出路的人是笨蛋，那這樣的時代究竟會將我們帶往何方呢？
投資法則裡第一條就是不要試圖預測未來，但人類上百年來都想猜明牌阿～即使徒勞無功，想想也是蠻有趣的不是嗎？

一時間懶得找新聞，有興趣的人請密切追蹤網誌右下分享區的文章吧～
我也不是多會預測，但有時候.... history may just repeat itself, isn't it ?

還有一句一定要寫的經典：
提醒：Mo***委員喜歡喝無糖橘果子ㄉㄨㄞㄉㄨㄞ  
回覆：已找到...
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[+/-] : 這樣 ... 應該算是帶賽的體質吧？

短短三週的pseudo-R1初體驗，轉眼間就過去了～來回顧一下

個人項目
手上病床數   最高：9床   最低：4床
平均每日出入量（以上班日為準）：1人
下ICU人次：1人 (warfarin overdose)   Expire：0人  
換藥時間：平均一床10-20分鐘，約2-3條引流管，Q8H-QD
平均上班時間：7:30AM-6:30PM
Procedure：拔胸管1支，引流管無數  
跟刀：4台

值班項目
總值班日數：2個假日班，5個平日班
入床數   最高：一晚4人   最低：一天2人
爆炸人次：3人
- pneumonia /lung ca
  pneumonia+acidosis+cardiac arrest /VHD
  inpending shock /LGI bleeding, warfarin overdose
防禦人次：4人
- pneumonia /ICH
  increased pleural effusion /gastric ca
  neutropenic fever /tongue ca+rectal ca+hx of AMI
  short-run VT / seizure
Procedure：endo一支
平均睡眠時間：3:00AM-7:30AM
急刀：0台

看來我果然上刀上的不多阿...XD（慚愧）

整體來說，YL外科真的是很適合intern來自我成長的地方，我特別會大力推薦terminal intern。一方面是病人相對內科來說stable，一方面因為人力缺得凶完全放intern值一線班，可以習慣當R值班會出現的complaint跟基本work-up，還有症狀治療起手勢。至於想測試看看體質好不好，值班會不會遇到炸彈，這邊也絕對不會讓你失望......

至於工作同仁和行政系統，我倒是不會一面倒的說雲林多好。畢竟是公家單位，不論是電腦當機，印表機卡紙，被態度不佳的護理同仁「糙」上天，ECG很難用（而且要去別的病房借），或者合作效率低落（開藥到給病人吃到要2個多小時，排個大腸鏡至少要隔天還要VS自己打電話），該有的「特色」一樣都沒少，只是比較直來直往，個人偏好不同罷了。

不過我似乎沒有在總院值班時那麼暴躁？還是跟這邊民風比起來我根本不算暴躁XD
或許我該做個「每天罵幾句三字經，有助於降低情緒壓力」的比較性研究...

經歷許多挑戰，也很認真的克服了一部分。體驗了R的值班生活，也在空閒時思考到醫生這麼累究竟值不值得，自己要的是怎樣的未來，算式很值回票價的一趟外放^^!

沒圖沒真相，用網誌一個原因就是為了能附圖，所以附上一個想像圖...XD
其實這裡護理站平均都蠻正的啦，只是不少都當媽了...（遠望）...
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[+/-] : 健保隨筆系列之二：聽聽名家怎麼說

其實公視也不是百分之百的正義之聲，不過總是比較少謾罵的，而且這整段影片都傳到你管上，應該可以撐很久，所以特別發篇文章紀錄之。

感謝ptt版友clerk收集整理。











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[+/-] : 健保隨筆系列之一：健康保險，健康捐，傻傻分不清楚?

最近健保的議題炒的滿城風雨，署長到底要不要辭職變的像八點檔拖戲：天天有劇情，但天天沒進展。今天碰巧看到電視裡名嘴也討論的熱烈，不管懂不懂也是掰的頭頭是道...

第一次對健保的議題產生興趣，起於大二的一次小組討論，當時雖然對醫療的大環境還懵懵懂懂，各個國家對於醫療給付制度的不同看法，使我深感興趣，此後對於相關議題多了份注意和思考。接下來陸陸續續會推出一系列文章，一方面趕潮流，一方面也是整理一下自己近幾年的想法。

稍微對保險制度有所了解的人，可能都會覺得全民健康保險的這個「保險」用字很巧妙 - 甚至，有點文字遊戲的味道。保險（wiki的定義），對於個人來說，就是為了預防發生機率極小但傷害極大的風險事件，個人願意支付某個相對小額的費用，換取保險公司在風險事件發生時，支付一筆補償金的承諾 / 契約。

乍看之下，這定義和健保絲毫不衝突，卻忽略了很重要的一點：對保險公司來說，所有保險都是以時間換取空間，保費此時此刻是收到手了，但只要保戶夠倒楣，這些保費遲早得吐回去給消費者，累積的保費應恰好或略高於風險事件補償金的期望值：補償金額x機率。保險公司在任何一個時刻還得出錢，靠的是它有許多不這麼倒楣的保戶，剛好可以挖東牆補西牆罷了。不論是保費計算，或建立保險關係本身，其實都是保險公司和保戶的對賭，股票市場中的比期貨交易還高槓桿的避險方式被稱為「保險金」交易，名稱其來有自。

反觀全民健保，姑且不論它給付的方式、它和保戶的互動、甚至健保局『三位一體』的神奇角色（之後再撰文介紹），最癥結的一點在於，其收費標準完全不考慮保戶生病的風險，而是以保戶的薪資所得為基礎。不論是一代、1.5代、或者二代，這種「劫富濟貧」的特徵都毫無改變，即便套上了個「社會保險」的外殼，它骨子裡徹徹底底就是個稅制。

不是說劫富濟貧不好（尤其健康保險這種公利益的議題，完全靠市場力量是無法達成），但既然是稅制，就該有稅的遊戲規則：例如預期稅收不足就要控制支出 - 在一般政府稅收是政府，在全民健保是所有看病的民眾 - 而且保費收入力求貼近"真實所得"，甚至要安排類似國稅局的單位負責查核，以擴大稅基。

要改成像保險也可以，例如新推出的國民年金，就採用截然不同的收費標準，從很年輕幾乎不會支出的時候 （25歲，因為我今年收到第一張繳費通知XD） 就開始固定收錢，用儲蓄保險的方式，漸漸累積個人的「年金帳戶」，等到年紀大了，就可以從這個帳戶提領支出。雖然以全民健保來說，如何解決支出大於帳戶總額的問題是個謎，但總是站在不同的立足點，「由現在的自己幫未來的自己付錢」，比稅制更有機會平衡個人保費收入與支出。

正因為全民健保本質上是一個稅，因此幾乎從全面設立的那天起，就已經註定它今日高額赤字的命運。和保險不同，因為收費不是以個人風險為基礎，因此花得多的人不一定繳得多，這構成一種強烈的「道德風險」，等於鼓勵繳得少者多花，繳的多者花更多，而健保局到現在都還沒有完整的對策避免這類逛醫院的行為。一開始挖東牆補西牆還可以勉強支撐，但時日一長，連東牆都開始塌掉，就會變成現在的連鎖效應，虧損快速擴大。

最後來說說放著健保不管，它會不會倒。

私人保險公司的承保有一個特點：假如突然發生系統性風險 (例如之前全球金融海嘯，所有人都還不出錢，事先保過險的銀行回過頭去找保險公司要)，保險公司是可能還不出錢來而倒閉的，當時美國AIG保險公司就是這種例子。

但是等等....我們不是整篇都在講一件事：健保根本不是私人承擔的保險，而是政府做莊的稅制嗎？（翻桌）（Fig. 1）

政府赤字高攀時需要發行國債，國債還不出來被外國催討的時候可能宣告破產(例如冰島...兩手一攤跟英國說沒錢還)，但是健保有舉債嗎？會被催討嗎？假如沒舉債，赤字又到底是從哪裡補貼過來的呢？（不懂？想想為什麼健保局突然高效率地變成公家單位，寧可捨棄了年終四個月的白花花銀子）

所以說二代健保根本一言以蔽之，就是加稅嘛。不加稅政府可能會倒，那有學過邏輯的都知道 若p則q 和 非q則非p 同義......

延伸閱讀：

wiki上關於全民健保的條目

腹動脈瘤支架要價45萬 納健保


台灣健保 讚！烏托邦？不倒翁？


健保真的要入不敷出了嗎？還是背後有我們不知道的大宇宙力量在讓支出擴大呢？這就留給大家去想像了~（之後行有餘力也會寫文稍微討論一下啦XD）...
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[+/-] : 夕陽餘暉中的寶山光影

原本想等整個大七都結束才來寫這篇文章，今天卻在CVS巧遇大外科請朱P回來grand round細說從頭，感觸良多，轉念想了想便擇日不如撞日了。

在寶山的高塔裡長大，很容易讓自己忘記外面的世界長什麼樣；也忘記自己是為什麼會有這樣的念頭了，但從大五開始，幾乎是找到機會就跑去外頭遊蕩。雖然能去的醫院相當有限，仍不時可以從先輩的講古中，捕風捉影地遙想當年盛極一時的榮光。

正因為我們曾如此以她為榮，當我們開了眼，看清她今日的衰落，才會如此令我們痛心。

有幸去了趟瑞士和美國，沾了點洋墨汁，然後回來當銀蛋，至今也快一年了。有比較，才會知道自己還可以做的更好 - 寶山某部門很愛的標竿學習，說穿了也就是這麼一回事 - 同時也更容易看出自己哪裡做的很差。之前意外和某學姊聊起出國後幾乎所有人回來都有"post-exchange syndrome"，其實即便不出國，僅僅是踏出這座白色的巨塔，恐怕都很難不注意到外面的世界是以多麼不同的步調在改變著，而此時寶山等山頭的堅守傳統，就成了逆水行舟，不進則退。

據說曾經歷過當年那場風風雨雨的人，看到台版的白色巨塔，幾乎都可以馬上認出裡面的意有所指。

朱P的出走，象徵著 - 也實際意味著 - 一個時代的結束。
有人想像得到，寶山靠讀書會和動物實驗就做起了心臟移植，甚至遠遠走在日本的前頭？早在1999年以前，就在做heartmate第一代的亞洲區臨床試驗？甚至還推出了原型機規模的寶山一號？然而如今，當我在西北聽見heartmate II的馬達心跳聲，還有為了第三代heartmate "磁浮turbo漩渦推進器"嘖嘖稱奇時，我們又在哪裡？

或許這樣說對現在檯面上的人不公平，但聽著歷史，我實在很難否認阿...

當年的當事人，紛紛邁入不惑之年，當年的龍爭虎鬥，現在看起來幾乎像是命運的訕笑，甚至曾聽過李P很令人意外的一句有感而發....那次，我幾乎想冒大不諱地問這麼一句，如果命運之神讓他重新做一次選擇，他是否會選擇一樣的道路呢？

或許，即便不是當年的那些風風雨雨，寶山的隕落依舊是不可避免的吧。不論是健保的開辦，私立醫院的興起，時代的巨輪總是悄悄地轉動著，不因任何人而改變，也不因任何人而停留。1999年，是巧合嗎？還是命運之神的玩笑？

"the only thing permanent is change"  - Hippocrates    
竊引朱P今日投影片最後的結尾做結。其實這才是真正的希波克拉底誓言吧 (笑)...
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[+/-] : When Med comes into Tech

一個故事一件時事，稍微說明一下這段影片背後可能暗示的未來。之後陸陸續續會分享一些標籤為[蛇杖]的文章，主要是個人針對醫療產業的觀察與小小想法。

1.
前幾天如同往常的在醫院幫病人做心電圖，他是個開過TOF（法洛氏四重症）矯正手術後幾十年，最近開始走向右心衰竭的病人。因為心臟逐漸擴大容易亂跳，他也放了心臟節律器（還升級到Bi-V ICD），但仍不時就會亂跳被電擊，因此想做心電圖確認到底被電的瞬間是發生了什麼事。

我把線接好之後就坐在床邊聊天等個幾分鐘，希望能等到他自己覺得異常時才記錄。結果等半天都沒感覺（變換姿勢都試過，甚至還吃個便當...），正把線拆一拆後決定閃人，突然他就說有感覺，bedside ECG也有些異常，手忙腳亂的想把10條纏成一團的lead整理出頭緒....可想而知等我整理好他也沒感覺了 ＝ ＝

雖然後來很幸運有等到另一次，但病人忍不住問我「你們難道沒有更方便的方法嗎？」...是阿，難道沒有嗎？（不是Holter，那超不便而且也很難抓到...有evidence證實）


2.
相信大家都看過最近衛生署聯合健保局準備推動電子病歷上傳的新聞了。自己有在聽NEJM等期刊的audio summary，這樣的話題從歐巴馬提出健保改革以來始終沸沸揚，各種文章簡直可用"百家齊放"來形容。不知未來到底會變成怎樣，目前的無限想像卻讓人期待又怕受傷害。

這整個計畫可以是一個領先全世界的驚人創舉（多虧了台灣家大業大的健保和早年完全不懂得當醫生以外世界的前輩...)，也可能只是健保局箝制醫生安排檢查的另一個緊箍咒（which is more likely...），會往哪裡走？或許靠的不單只是主其事者的智慧，還要天時地利人和....

延伸閱讀：
當一切上了雲端...
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