最近健保的議題炒的滿城風雨，署長到底要不要辭職變的像八點檔拖戲：天天有劇情，但天天沒進展。今天碰巧看到電視裡名嘴也討論的熱烈，不管懂不懂也是掰的頭頭是道...
第一次對健保的議題產生興趣，起於大二的一次小組討論，當時雖然對醫療的大環境還懵懵懂懂，各個國家對於醫療給付制度的不同看法，使我深感興趣，此後對於相關議題多了份注意和思考。接下來陸陸續續會推出一系列文章，一方面趕潮流，一方面也是整理一下自己近幾年的想法。
稍微對保險制度有所了解的人，可能都會覺得全民健康保險的這個「保險」用字很巧妙 - 甚至，有點文字遊戲的味道。保險（wiki的定義），對於個人來說，就是為了預防發生機率極小但傷害極大的風險事件，個人願意支付某個相對小額的費用，換取保險公司在風險事件發生時，支付一筆補償金的承諾 / 契約。
乍看之下，這定義和健保絲毫不衝突，卻忽略了很重要的一點：對保險公司來說，所有保險都是以時間換取空間，保費此時此刻是收到手了，但只要保戶夠倒楣，這些保費遲早得吐回去給消費者，累積的保費應恰好或略高於風險事件補償金的期望值：補償金額x機率。保險公司在任何一個時刻還得出錢，靠的是它有許多不這麼倒楣的保戶，剛好可以挖東牆補西牆罷了。不論是保費計算，或建立保險關係本身，其實都是保險公司和保戶的對賭，股票市場中的比期貨交易還高槓桿的避險方式被稱為「保險金」交易，名稱其來有自。
反觀全民健保，姑且不論它給付的方式、它和保戶的互動、甚至健保局『三位一體』的神奇角色（之後再撰文介紹），最癥結的一點在於，其收費標準完全不考慮保戶生病的風險，而是以保戶的薪資所得為基礎。不論是一代、1.5代、或者二代，這種「劫富濟貧」的特徵都毫無改變，即便套上了個「社會保險」的外殼，它骨子裡徹徹底底就是個稅制。
不是說劫富濟貧不好（尤其健康保險這種公利益的議題，完全靠市場力量是無法達成），但既然是稅制，就該有稅的遊戲規則：例如預期稅收不足就要控制支出 - 在一般政府稅收是政府，在全民健保是所有看病的民眾 - 而且保費收入力求貼近"真實所得"，甚至要安排類似國稅局的單位負責查核，以擴大稅基。
要改成像保險也可以，例如新推出的國民年金，就採用截然不同的收費標準，從很年輕幾乎不會支出的時候 （25歲，因為我今年收到第一張繳費通知XD） 就開始固定收錢，用儲蓄保險的方式，漸漸累積個人的「年金帳戶」，等到年紀大了，就可以從這個帳戶提領支出。雖然以全民健保來說，如何解決支出大於帳戶總額的問題是個謎，但總是站在不同的立足點，「由現在的自己幫未來的自己付錢」，比稅制更有機會平衡個人保費收入與支出。
正因為全民健保本質上是一個稅，因此幾乎從全面設立的那天起，就已經註定它今日高額赤字的命運。和保險不同，因為收費不是以個人風險為基礎，因此花得多的人不一定繳得多，這構成一種強烈的「道德風險」，等於鼓勵繳得少者多花，繳的多者花更多，而健保局到現在都還沒有完整的對策避免這類逛醫院的行為。一開始挖東牆補西牆還可以勉強支撐，但時日一長，連東牆都開始塌掉，就會變成現在的連鎖效應，虧損快速擴大。
最後來說說放著健保不管，它會不會倒。
私人保險公司的承保有一個特點：假如突然發生系統性風險 (例如之前全球金融海嘯，所有人都還不出錢，事先保過險的銀行回過頭去找保險公司要)，保險公司是可能還不出錢來而倒閉的，當時美國AIG保險公司就是這種例子。但是等等....我們不是整篇都在講一件事：健保根本不是私人承擔的保險，而是政府做莊的稅制嗎？（翻桌）（Fig. 1）
政府赤字高攀時需要發行國債，國債還不出來被外國催討的時候可能宣告破產(例如冰島...兩手一攤跟英國說沒錢還)，但是健保有舉債嗎？會被催討嗎？假如沒舉債，赤字又到底是從哪裡補貼過來的呢？（不懂？想想為什麼健保局突然高效率地變成公家單位，寧可捨棄了年終四個月的白花花銀子）
所以說二代健保根本一言以蔽之，就是加稅嘛。不加稅政府可能會倒，那有學過邏輯的都知道 若p則q 和 非q則非p 同義......
延伸閱讀：
wiki上關於全民健保的條目
腹動脈瘤支架要價45萬 納健保
台灣健保 讚！烏托邦？不倒翁？
健保真的要入不敷出了嗎？還是背後有我們不知道的大宇宙力量在讓支出擴大呢？這就留給大家去想像了~（之後行有餘力也會寫文稍微討論一下啦XD）
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