在醫院工作的人對於這樣的醫令大概都不陌生，還有隨之而來的場景：時間一到，護理師就挨家挨戶開始一個個扎針，擠一滴血，把數字抄在一張畫滿線條的交班單上，然後開始拿針筒對半天地抽藥，周而復始...當然也少不了半夜1點多的電話「doctor, xx-x sugar 300喔，要不要出來開個order stat打些insulin ?...」
當我還是個小克拉克時，曾經覺得sliding scale真是太「因材施教」了，針對病人需要多少才打藥，簡直就是「個人化給藥」的濫觴；隨著年紀漸長，才發現這種讓病人血糖坐雲霄飛車的方法，根本是自己找自己和護理師和病人的麻煩...
當然，要教會病人和家屬克服恐懼，用採血針扎自己，又是另一番挑戰～
或許就是因為太麻煩又耗費人力（美國人工可不像我們這麼廉價阿...），除了藥廠積極研發超長效的胰島素（如我的最愛Lantus～打一針就完全不用煩惱，可惜健保給付條件一堆...）以外，這幾年越來越多臨床試驗開始探討「到底sugar多少才算好」，醞釀著要把糖尿病診斷標準整個大翻新的聲音。除了赫赫有名的NICE-SUGAR，這陣子甚至先後看到好幾篇文章提出用HbA1c取代glucose。在眾多理由中，要屬這個最深得我心：
"In the United States, diagnosis is typically made on the basis of fasting plasma glucose (FPG), while in Europe and in clinical trials, an oral glucose tolerance test (OGTT) is the preferred method. Unfortunately, both tests have rather limited overlap, meaning that most persons diagnosed by an FPG would not be diagnosed by an OGTT, and vice-versa. Furthermore, the 2 tests can produce different results for the same person on different days. As if that weren’t sufficiently confusing, consider that the level of hyperglycemia necessary to diagnose diabetes, by either test, is somewhat arbitrary. Because it is not clear what level of hyperglycemia represents a given level of insulin use or production, diagnosis is based on the point at which diabetic retinopathy becomes markedly more prevalent. Yet neither test is used to manage diabetes once it is diagnosed -- for that, we rely on A1C."
一個疾病兩種測驗，可能一個做出有病一個沒病，用另一個相關係數不太高的指標追蹤，而所有的「正常值」都不確定是否和最終目標insulin production/sensitivity有關。真是標準的內分泌科疾病阿XD 因此，看到上週NEJM上的一篇文章，隱約覺得有為這個議題登上「大螢幕」助一臂之力的味道。
這個試驗回顧性檢視1990-92年一個叫ARIC trial的cohort，將11092個過去沒有糖尿病史的黑人或白人，依照一開始抽血測HbA1c的數值，分成<5.0(%), 5.0-5.5, 5.5-6.0, 6.0-6.5, >6.5幾個組，以5.0-5.5這組當control做為比較基準，經過多變因分析，比較後續15年追蹤期間，診斷出糖尿病、冠狀心臟動脈疾病、中風、還有不論各種因素死亡的風險比（multivariable-adjusted hazard ratios）。
研究發現，除了death from any cause呈現有谷底的J型曲線以外，其他組在超過5.5後，發生風險都和HbA1c增高呈現正相關。反之，測試一開始時測的fasting glucose，在多變因校正後就對這些後續症狀沒有太多預測性。
假如這個觀念真的被放上guideline，對整個血糖測試的觀念勢必是一大震撼。話說台灣幾家所謂的「醫療生技股」不少是靠賣血糖機和試紙起家的，到時候股價恐怕有機會和上面那張走勢圖倒過來看一樣......反過來想，會不會這些trial背後支持的公司早就研發出一滴血測HbA1c的試紙......
0 comments:
Post a Comment