Get your wine, free your mind~ let's scribble about medicine and life!
Wednesday, July 14, 2010
[+/-] : 國考味的夏天
真是亂七八糟的標題和圖片搭配......管他的,這就是夏天嘛 (聳肩)
畢業以來到現在,可以說是過了將近一個暑假的悠閒生活,不過或許是因為四月底才去了一趟香港,這樣珍貴的長假竟然完全沒出國,除了一趟高雄行和海洋音樂祭,都在家裡睡覺睡到自然醒 (半夜看世足的附帶效果),然後偶爾去圖書館K個書,為國考做準備。
認真想想,實習的這一年以來,自己真的拿起大哈來K的時間屈指可數,一方面是因為值班帶來的疲累感,一方面也是因為自己的惰性,頂多是拿本華盛頓蠻牛把重點看一看,就趕著去開藥和睡覺了XD 找了一本為USMLE設計的Case File一邊做題目一邊複習相關主題,才發現自己不論是鑑別診斷還是治療細節,根本都是千瘡百孔,只會用脊椎骨思考臨床「最常見」的情況,竟然也能順利把大部分病人照顧出院,真不知道該說病人運氣好還是我運氣好 \(~.~")/
由於外放時受到強者我同學刺激,近半年也開始用google閱讀器和podcast (不過我沒有iPod,是用手工下載XD) 追蹤一些國外知名期刊,意外讀出了一些興趣。不論是藥廠和FDA間暗潮洶湧的連續劇 (例如有點歹戲拖棚的Avandia...),或是不斷有大型研究推翻之前號稱「聖旨」的臨床指引,我倒也都用自己的角度看得津津有味 - 同時深深覺得只懂得 p value和RR根本是被這些研究者耍好玩的...同一份數據換個統計方法居然就從有幫助變成有害,還賺了兩篇NEJM,搞甚麼阿 (翻桌)
所謂師父領進門,修行在個人,為了病人好,做醫生還是得自己多念書阿...雖然我很想去沙灘上看正妹 XD
假如看的更深層一點,病人要的不一定是最新最有效的治療...這個話題是一個不能輕易開啟的潘朵拉盒子,但卻很可能在可見的將來影響到台灣醫療現狀。最近的生活也有兩件事和這扯上關係:國考試題改革和在網路上引發一番筆戰的兩岸醫療證照相互認證。平心而論,現在的國考題離人家USMLE的出題水準真是差太多了,不論有讀書沒讀書,大家看到考題還是得用猜的;而醫學生版的一番唇槍舌戰,竊以為也描繪出這個時代台灣醫界的核心危機。
誰知道呢?反正預言未來幾乎都沒有準的,除非你是隻章魚 XD...
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Tuesday, July 13, 2010
[+/-] : 美國人心臟(居然)變好了!! (Drop of hospital's heart attack mortality in USA)
米國人愛吃大魚大肉不是新聞,也因此帶動心血管中心如雨後春筍般真的是開到遍地開花...所以加了"居然"兩個字實在不算冤枉他們。
這份報告是由CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services,可惜不是署長最愛的CMI >.^)利用2006-2009年中,4569家參與醫院申請保險費的資料所做的分析,並在USA Today上發表。在這之前這個資料庫已經追蹤了7年。
由耶魯大學心臟科醫師 Harlan Krumholz 帶領的團隊分析這三年及更早之前的資料,發現全國心臟病發作的平均死亡率從16.6%掉到16.2%,而且不論是死亡率最高的(17.9%)或最低的(14.5%)組別都存在相近的降低趨勢。可惜大部分這些病人雖然能夠平安出院,卻有高達20-25%的會一個月內重新入院,因此整體花在心血管疾病的醫療支出並沒有因此下降。
八卦的是,USA Today把同樣的資料進一步整理,發現死亡率最高的一組,竟然有高達三分之二的醫院屬於某個"立志改善醫療品質"的評鑑聯盟,Joint Commission。這個聯盟負責評鑑許多參與Medicare/Medicaid的醫院是否合乎病人安全的要求,並決定它們是否可以繼續維持Medicare/Medicaid的保險關係。
本來嘛,美國人心臟病多不多其實是跟遠在台灣的我們是沒啥關係的,但據說最近有個簡稱叫做 JCI (Joint Commission International) 的評鑑在台灣很風行...
當然那個聯盟的負責人有說了一些Asaburu的理由啦,但是...大家都知道的嘛。我甚麼都沒說喔 (聳肩),我算哪根蔥嘛~
adapted from Medscape / USA Today ...
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Saturday, July 3, 2010
[+/-] : 詞不達意
假如一個人認真去思考十年後的光景,他唯一能知道的大概就是他一無所知。
世界不會為大部分的人轉動,也和大部分人想的不一樣。而以為自己是少部分「選民 」的人,多半也是錯的。
不過人多半還是會去預測未來,還有以為自己比大部分人幸運一點點。
面對未知的恐懼,不然還能怎麼辦呢?
看似無關的另一件事是,究竟知道真實的另一種面貌是福還是禍?
看似無關的另一件事是,究竟知道真實的另一種面貌是福還是禍?
或許,無知是一種幸福,所以伊甸園裡的蛇才會慫恿夏娃吃下禁果
但那也得從頭到尾無知才行,否則不小心見到山另一頭的美麗風光才想要跳出,淪陷的往往不只是自己。這時候,反倒是知道不同的道路才能夠比較,選擇之後也才不會後悔。
但那也得從頭到尾無知才行,否則不小心見到山另一頭的美麗風光才想要跳出,淪陷的往往不只是自己。這時候,反倒是知道不同的道路才能夠比較,選擇之後也才不會後悔。
就像駭客任務裡面NEO選擇重新回到母體一樣。
所以,我們到底是知不知道呢?
註:今天和薩克斯風社的一些老人(?!)聚餐,還有無聊跑去發了一篇毫無戰力的戰文,之後想到的一些東西,隨手寫寫。...
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Thursday, July 1, 2010
[+/-] : 顫顫兢兢,如履薄冰
其實這應該當作蛇杖系列的標題作
踏入臨床之後,對於醫療這件事有更多不同的體認。有些或許過於偏激,有些則純粹是無奈的事實。心急如焚的民眾、燃燒自己的第一線醫師、還有總是躲在暗中比手畫腳的醫院甚至健保局「高層」,述說了醫療作為服務業的本質。
前陣子也不知道從哪裡冒出來的想法,從公司經營的角度,似乎有點想通了這一輩的醫生和上一輩醫生的最大不同。過去的醫師是一人老闆兼工友,現在的醫師卻充其量只是 R&D+Sales,在資本主義之下,這兩種截然不同的高度,決定了對「自由」掌握程度的不同。
健保實施的那一刻,有誰曾經想到,孫悟空的緊箍咒正是這麼戴上去的阿。
跳出去是勢必要的,不單只是為了爭取自由,也是為了跳脫惡性循環。只是周遊過(少少的)幾家醫院後,卻也深深感受到外面的叢林法則,沒有高強武功,就沒有正義,甚至連保護自己的能力都不夠。
該說是天真嗎?即使這樣,我還是不會輕易放棄夢想。
說出來會被嘲笑的夢想,才有實踐的價值,即使跌倒了,姿勢也很豪邁。
~九把刀
眼前的高牆不是為了阻擋我們前進,而是讓我們有機會展現自己,確認自己有多想完成夢想
...
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踏入臨床之後,對於醫療這件事有更多不同的體認。有些或許過於偏激,有些則純粹是無奈的事實。心急如焚的民眾、燃燒自己的第一線醫師、還有總是躲在暗中比手畫腳的醫院甚至健保局「高層」,述說了醫療作為服務業的本質。
To cure, sometimes. To care, always
醫界先賢如是說。不過或者更白話一點的說法是:it's all about people, but hardly about sickness前陣子也不知道從哪裡冒出來的想法,從公司經營的角度,似乎有點想通了這一輩的醫生和上一輩醫生的最大不同。過去的醫師是一人老闆兼工友,現在的醫師卻充其量只是 R&D+Sales,在資本主義之下,這兩種截然不同的高度,決定了對「自由」掌握程度的不同。
健保實施的那一刻,有誰曾經想到,孫悟空的緊箍咒正是這麼戴上去的阿。
跳出去是勢必要的,不單只是為了爭取自由,也是為了跳脫惡性循環。只是周遊過(少少的)幾家醫院後,卻也深深感受到外面的叢林法則,沒有高強武功,就沒有正義,甚至連保護自己的能力都不夠。
該說是天真嗎?即使這樣,我還是不會輕易放棄夢想。
說出來會被嘲笑的夢想,才有實踐的價值,即使跌倒了,姿勢也很豪邁。
~九把刀
眼前的高牆不是為了阻擋我們前進,而是讓我們有機會展現自己,確認自己有多想完成夢想 。 ~ 蘭迪.鮑許(Randy Pausch)
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[+/-] : 梵帝雅(Avandia) 傷「心」? 還是GSK要傷心?....... (Cardiovascular risk of Rosiglitazone ?)
究竟Avandia會不會增加心血管風險,儼然已經變成一場羅生門。
故事從2007年克里夫蘭醫學中心的Nissen教授在NEJM上的一篇meta-analysis揭開序幕,當時他暗中先通知國會議員舉行公聽會,狠狠打了FDA一巴掌。之後的三年來,FDA、GSK藥廠、和製造同屬TZD競爭產品Actos的武田藥廠提出許多證據...或者該說互相角力,同時質疑一開始發出meta-analysis的Nissen及NEJM太過草率,是譁眾取寵爭取媒體目光。
然後在2010年初,FDA(終於?)發出一份聲明,要求醫療人員慎重評估Avandia/Actos可能帶來的心臟病風險。而很神奇的,台灣媒體居然大篇幅的報導了這個消息?印象中還引起一陣恐慌...
但是故事還沒完....
這幾天的Heartwire上有個新的trial加入了戰局:BARI 2D ( Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes) 的 post hoc analysis
BARI 2D 原先收納了同時有糖尿病和冠狀動脈病史的2368個病人,將他們隨機分組為接受elective revascularization (PCI or CABG)或者medical therapy,然後追蹤4.5年;因為這群人的糖尿病也長期在接受治療,因此又回溯性地將他們分為使用insulin-sensitization (Rosiglitazone + other open-label regimens) 和 non-sensitization 兩組。
Relative Risk of Outcomes Over 4.5 Years, Rosiglitazone vs No TZD Therapy in BARI 2D: Post Hoc Analysis
很神奇的,這次勝利女神顯然站在Avandia這邊。雖然這樣的post hoc analysis證據力相對薄弱,該文作者華盛頓大學的Bach教授卻說得有點不保守:"Our observations from BARI 2D do not suggest a significant cardiovascular hazard and may suggest a potentially beneficial effect on ischemic cardiovascular events associated with treatment with rosiglitazone among patients with type 2 diabetes and established coronary artery disease like those treated in the trial"
他的同事Dr Maria Brooks打算將這個結果在最近FDA將對Avandia舉行的聽證會上報告。而之後將舉行的ADA(American Diabetes Association) session也將針對這項證據進一步討論。
鹿死誰手 ,讓我們拭目以待。
不過有趣的是,某大藥廠似乎台灣媒體買很大...未審就先判了= =
modified from Medscape: http://www.medscape.com/viewarticle/724335?src=rss
延伸閱讀:
RECORD trial
JAMA early release - Actos better than Avandia !
Avandia的眾說紛紜
糖尿病之家(台灣)
心得:專業文章真的很難搞...還有只懂p value果然是不行的 = =...
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故事從2007年克里夫蘭醫學中心的Nissen教授在NEJM上的一篇meta-analysis揭開序幕,當時他暗中先通知國會議員舉行公聽會,狠狠打了FDA一巴掌。之後的三年來,FDA、GSK藥廠、和製造同屬TZD競爭產品Actos的武田藥廠提出許多證據...或者該說互相角力,同時質疑一開始發出meta-analysis的Nissen及NEJM太過草率,是譁眾取寵爭取媒體目光。
然後在2010年初,FDA(終於?)發出一份聲明,要求醫療人員慎重評估Avandia/Actos可能帶來的心臟病風險。而很神奇的,台灣媒體居然大篇幅的報導了這個消息?印象中還引起一陣恐慌...
但是故事還沒完....
這幾天的Heartwire上有個新的trial加入了戰局:BARI 2D ( Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes) 的 post hoc analysis
BARI 2D 原先收納了同時有糖尿病和冠狀動脈病史的2368個病人,將他們隨機分組為接受elective revascularization (PCI or CABG)或者medical therapy,然後追蹤4.5年;因為這群人的糖尿病也長期在接受治療,因此又回溯性地將他們分為使用insulin-sensitization (Rosiglitazone + other open-label regimens) 和 non-sensitization 兩組。
Relative Risk of Outcomes Over 4.5 Years, Rosiglitazone vs No TZD Therapy in BARI 2D: Post Hoc Analysis
Outcome | RR* | p |
Death, MI, or stroke | 0.72 | 0.01 |
Stroke | 0.36 | 0.02 |
MI | 0.77 | 0.15 |
Heart failure | 1.17 | 0.35 |
Death | 0.83 | 0.29 |
Bone fracture | 1.62 | 0.03 |
很神奇的,這次勝利女神顯然站在Avandia這邊。雖然這樣的post hoc analysis證據力相對薄弱,該文作者華盛頓大學的Bach教授卻說得有點不保守:"Our observations from BARI 2D do not suggest a significant cardiovascular hazard and may suggest a potentially beneficial effect on ischemic cardiovascular events associated with treatment with rosiglitazone among patients with type 2 diabetes and established coronary artery disease like those treated in the trial"
他的同事Dr Maria Brooks打算將這個結果在最近FDA將對Avandia舉行的聽證會上報告。而之後將舉行的ADA(American Diabetes Association) session也將針對這項證據進一步討論。
鹿死誰手 ,讓我們拭目以待。
不過有趣的是,某大藥廠似乎台灣媒體買很大...未審就先判了= =
modified from Medscape: http://www.medscape.com/viewarticle/724335?src=rss
延伸閱讀:
RECORD trial
JAMA early release - Actos better than Avandia !
Avandia的眾說紛紜
糖尿病之家(台灣)
心得:專業文章真的很難搞...還有只懂p value果然是不行的 = =...
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