[+/-] : 遠在天邊的雲端醫療 (Health cloud...what is the answer?)

 

大約兩年前，我曾經寫過一篇"when medicine meets technology"，那時歐巴馬剛上台，提出醫療電子化做為他醫療支出改革的重要政見，NEJM連續好幾期討論電子醫療紀錄的各種層面，Google health剛推出，TED's talk上Cleveland medical center的前主任興奮地用iPhone展示自己的心電圖，一切的一切，都預告著雲端醫療時代的勢不可擋...

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[+/-] : 離魂時刻...(why cardiovascular events often occur in some specific times..)

做為一個內科住院醫師，相信每個人都有幾次被凌晨的電話驚醒的經驗：｢某某床心跳停了喔~趕快來!!!」。上一秒還在周公家朦朦朧朧的腦子，一瞬間像被醍醐灌頂一樣，連醫師袍都來不及穿就跳下床，然後運氣不好就是晨間運動時間...



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[+/-] : 食言而肥懺悔錄...

前幾篇還在說這次部落格重開後要常發文章，不要食言而肥，結果轉眼間三個月就過去了...看起來果然是肥了 = = (圖為醫院附近的日式居酒屋，老闆當過日本壽司師傅，做起菜來臉上一絲不苟的樣子，完全就是日本美食節目的那種料理鐵人!! )

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[+/-] : 上班!

在一團混亂的(偽)Chest/(實)安養中心後送病房開始新生活，號稱是最苦命的course之一。

第一天早上腦袋還不適應臨床的節奏，拉哩拉紮的病史簡直抓不到重點，還有莫名的堅持忍不住想去改拼錯字，結果就是拖到10點多才下班走人。第二天成功在晚飯前順利離開，但有些細節不得不向現實妥協...(雖然接個病人還是相當奢侈地花了半小時以上)。

下午為了接new patient如何分配多問了幾句，結果惹來一番小衝突。人畢竟是比較的動物，小時候讀書比成績，長大工作比loading，其實也不是真的負荷不來，也不是不能暸解其他同事的工作量，只是當下感覺好像莫名被塞床(細節就不詳述了)，又看到同樣R1的同事過的頗為滋潤...實在是不平衡阿XD (後來發現連外科都比我輕鬆是怎麼回事...!!)

應該更磨練自己的修養才是!...
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[+/-] : 網誌(三度?)重新開張!

每次都消失很久都沒有發文實在不是經營網誌的好習慣阿 XD

其實這次消失是因為在玩國軍online，很多事情不方便寫出來。放假的時間則是塞滿了各種呼吸自由空氣的活動(雖然下半年自作孽的都在準備考試...先按下不提，等有成績再說)，連BBS的版都很少寫東西了。

7/9剛剛登出國軍，8/1又準備要登入內科 on"life"，而且這次可不像前者玩壞了頂多一年之後就能重開機，勢必要把握每個機會做出一番成績。過去一年經歷許多事，除了國軍光怪陸離的世界，還有自己生涯規劃的一個意外轉折；很多事情果然是人算不如天算，也多少學會了一點謙卑吧。重新開版，也象徵著新階段的開始，希望自己能更有條有理-或更重要的，不心存僥倖的-規劃人生，也藉此窗口多認識不同領域的朋友。...
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[+/-] : 大頭兵日記之開心診所??

圖片來源： http://www.wretch.cc/blog/power500/16366182

兩個多月沒有上來發新文章，在下標題時躊躇了好久 - 雖然可能也只有網路機器人會看到這篇文章就是了XD 當兵最不便的就是很多地方都無法照像，最後只好到網路上找張相片(同個村某個中央山脈旁的營區，礙於機密不可說得太多~.~)來頂替一下，還希望原作者見諒。

八月初正式登入國軍online，新手村是離台北不遠的林口衛校，現在回想起來，那時候放假就在高喊不自由的自己真是人在福中不知福阿....短短5週，陰錯陽差的當了打飯班班頭，多虧其它打飯班弟兄支持，還算勝任愉快，還賺到一批患難之交 ^^

衛校的床還沒睡熟，口令怎麼喊也還搞不太懂，懵懵懂懂的我居然就撥交到部隊。抽籤時自以為花蓮後備新訓中心應該比較不忙，搞了個自願花東偏遠地區，到部後才感受到外據點的悲傷與憂愁 - 新兵總數是比其他地方少沒錯，但兵少錢少支援也少，相除下來強度一點都不輸給成功嶺這類的新兵大本營。

一人醫務所主任兼工友，16天的菜醫官初體驗，可說是ㄊㄇ的精實。

學著用補給系統申請藥衛材；學著一個晚上看40幾個感冒OR便秘，但不能漏掉轉診藏在裡面的1-2個肺炎OR盲腸炎；學著如何避免新兵寢室爆發群聚感染；學著在半夜兩點看急診還得分辨是不是詐病；學著上簽呈，整備軍醫裝備衛材，在待命時想報告詞，還有被一個比一個大的長官督導=.=

唯一可慶幸的，大概就是我有一個還算信任我的營長，讓我不會在焦頭爛額之際還被老兵/官亂凹。

最後說明一下為啥標題要叫啥開心診所。話說業務比較上手之後，有一天我突然覺得我做的事其實蠻像在FB上開一間虛擬診所：在電腦上申請一堆味素藥，點一點接收把它歸入適當庫位，看完病人之後依照是頭痛還是流鼻水再把這些藥分給他們，之後重複這樣的循環。不要求啥高深的檢驗，也不牽涉任何實體利益。雖然挺累的，但對我來說其實也蠻難能可貴的~

塞翁失馬，焉知非福？...
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[+/-] : 冥冥之中早有註定....?!

其實我還蠻相信占星、算命、或諸如此類可能被老一輩視為"怪力亂神"的玩意兒。

 一方面，是在醫院還有旅行時的一些見聞，讓我越來越體認到人類的渺小；另一方面，則是我似乎還經歷不少可以拿出來作為佐證的"算命靈驗事件" -即使不知道有多少自我應驗的成分。

國考完頗為悠閒，剛剛認真的去找了個星盤來排
http://astrodoor.cc/horoscope.jsp  很不錯的網站，詳盡的免費星盤還有些簡單講解。

還真有點靈.....尤其是我之前並沒有認真搞懂各個行星在哪個宮這種細節，居然解釋起來和不少事情不謀而合。

所以一切都是命阿~~ (真是個讓人愉快但又有點神傷的藉口...)...
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[+/-] : 國考味的夏天

真是亂七八糟的標題和圖片搭配......管他的，這就是夏天嘛 (聳肩)

畢業以來到現在，可以說是過了將近一個暑假的悠閒生活，不過或許是因為四月底才去了一趟香港，這樣珍貴的長假竟然完全沒出國，除了一趟高雄行和海洋音樂祭，都在家裡睡覺睡到自然醒 (半夜看世足的附帶效果)，然後偶爾去圖書館K個書，為國考做準備。

認真想想，實習的這一年以來，自己真的拿起大哈來K的時間屈指可數，一方面是因為值班帶來的疲累感，一方面也是因為自己的惰性，頂多是拿本華盛頓蠻牛把重點看一看，就趕著去開藥和睡覺了XD 找了一本為USMLE設計的Case File一邊做題目一邊複習相關主題，才發現自己不論是鑑別診斷還是治療細節，根本都是千瘡百孔，只會用脊椎骨思考臨床｢最常見｣的情況，竟然也能順利把大部分病人照顧出院，真不知道該說病人運氣好還是我運氣好 \(~.~")/

由於外放時受到強者我同學刺激，近半年也開始用google閱讀器和podcast (不過我沒有iPod，是用手工下載XD) 追蹤一些國外知名期刊，意外讀出了一些興趣。不論是藥廠和FDA間暗潮洶湧的連續劇 (例如有點歹戲拖棚的Avandia...)，或是不斷有大型研究推翻之前號稱｢聖旨｣的臨床指引，我倒也都用自己的角度看得津津有味 - 同時深深覺得只懂得 p value和RR根本是被這些研究者耍好玩的...同一份數據換個統計方法居然就從有幫助變成有害，還賺了兩篇NEJM，搞甚麼阿 (翻桌)

所謂師父領進門，修行在個人，為了病人好，做醫生還是得自己多念書阿...雖然我很想去沙灘上看正妹 XD

假如看的更深層一點，病人要的不一定是最新最有效的治療...這個話題是一個不能輕易開啟的潘朵拉盒子，但卻很可能在可見的將來影響到台灣醫療現狀。最近的生活也有兩件事和這扯上關係：國考試題改革和在網路上引發一番筆戰的兩岸醫療證照相互認證。平心而論，現在的國考題離人家USMLE的出題水準真是差太多了，不論有讀書沒讀書，大家看到考題還是得用猜的；而醫學生版的一番唇槍舌戰，竊以為也描繪出這個時代台灣醫界的核心危機。

誰知道呢？反正預言未來幾乎都沒有準的，除非你是隻章魚 XD...
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[+/-] : 美國人心臟(居然)變好了!! (Drop of hospital's heart attack mortality in USA)

 
米國人愛吃大魚大肉不是新聞，也因此帶動心血管中心如雨後春筍般真的是開到遍地開花...所以加了"居然"兩個字實在不算冤枉他們。

這份報告是由CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services，可惜不是署長最愛的CMI >.^)利用2006-2009年中，4569家參與醫院申請保險費的資料所做的分析，並在USA Today上發表。在這之前這個資料庫已經追蹤了7年。

由耶魯大學心臟科醫師 Harlan Krumholz 帶領的團隊分析這三年及更早之前的資料，發現全國心臟病發作的平均死亡率從16.6%掉到16.2%，而且不論是死亡率最高的(17.9%)或最低的(14.5%)組別都存在相近的降低趨勢。可惜大部分這些病人雖然能夠平安出院，卻有高達20-25%的會一個月內重新入院，因此整體花在心血管疾病的醫療支出並沒有因此下降。

八卦的是，USA Today把同樣的資料進一步整理，發現死亡率最高的一組，竟然有高達三分之二的醫院屬於某個"立志改善醫療品質"的評鑑聯盟，Joint Commission。這個聯盟負責評鑑許多參與Medicare/Medicaid的醫院是否合乎病人安全的要求，並決定它們是否可以繼續維持Medicare/Medicaid的保險關係。
 
本來嘛，美國人心臟病多不多其實是跟遠在台灣的我們是沒啥關係的，但據說最近有個簡稱叫做 JCI (Joint Commission International) 的評鑑在台灣很風行...

當然那個聯盟的負責人有說了一些Asaburu的理由啦，但是...大家都知道的嘛。我甚麼都沒說喔 (聳肩)，我算哪根蔥嘛~

adapted from Medscape / USA Today ...
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[+/-] : 詞不達意

假如一個人認真去思考十年後的光景，他唯一能知道的大概就是他一無所知。

世界不會為大部分的人轉動，也和大部分人想的不一樣。而以為自己是少部分｢選民 ｣的人，多半也是錯的。

不過人多半還是會去預測未來，還有以為自己比大部分人幸運一點點。

面對未知的恐懼，不然還能怎麼辦呢？

看似無關的另一件事是，究竟知道真實的另一種面貌是福還是禍？

或許，無知是一種幸福，所以伊甸園裡的蛇才會慫恿夏娃吃下禁果
但那也得從頭到尾無知才行，否則不小心見到山另一頭的美麗風光才想要跳出，淪陷的往往不只是自己。這時候，反倒是知道不同的道路才能夠比較，選擇之後也才不會後悔。

就像駭客任務裡面NEO選擇重新回到母體一樣。

所以，我們到底是知不知道呢？

註：今天和薩克斯風社的一些老人(?!)聚餐，還有無聊跑去發了一篇毫無戰力的戰文，之後想到的一些東西，隨手寫寫。...
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[+/-] : 顫顫兢兢，如履薄冰

                                                  其實這應該當作蛇杖系列的標題作

踏入臨床之後，對於醫療這件事有更多不同的體認。有些或許過於偏激，有些則純粹是無奈的事實。心急如焚的民眾、燃燒自己的第一線醫師、還有總是躲在暗中比手畫腳的醫院甚至健保局｢高層｣，述說了醫療作為服務業的本質。

To cure, sometimes. To care, always

醫界先賢如是說。不過或者更白話一點的說法是：it's all about people, but hardly about sickness

前陣子也不知道從哪裡冒出來的想法，從公司經營的角度，似乎有點想通了這一輩的醫生和上一輩醫生的最大不同。過去的醫師是一人老闆兼工友，現在的醫師卻充其量只是 R&D+Sales，在資本主義之下，這兩種截然不同的高度，決定了對｢自由｣掌握程度的不同。

健保實施的那一刻，有誰曾經想到，孫悟空的緊箍咒正是這麼戴上去的阿。

跳出去是勢必要的，不單只是為了爭取自由，也是為了跳脫惡性循環。只是周遊過(少少的)幾家醫院後，卻也深深感受到外面的叢林法則，沒有高強武功，就沒有正義，甚至連保護自己的能力都不夠。

該說是天真嗎？即使這樣，我還是不會輕易放棄夢想。

說出來會被嘲笑的夢想，才有實踐的價值，即使跌倒了，姿勢也很豪邁。   
                                                                                               ~九把刀

眼前的高牆不是為了阻擋我們前進，而是讓我們有機會展現自己，確認自己有多想完成夢想。                                                                        ~ 蘭迪．鮑許（Randy Pausch）

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[+/-] : 梵帝雅(Avandia) 傷「心」? 還是GSK要傷心？....... (Cardiovascular risk of Rosiglitazone ?)

究竟Avandia會不會增加心血管風險，儼然已經變成一場羅生門。

故事從2007年克里夫蘭醫學中心的Nissen教授在NEJM上的一篇meta-analysis揭開序幕，當時他暗中先通知國會議員舉行公聽會，狠狠打了FDA一巴掌。之後的三年來，FDA、GSK藥廠、和製造同屬TZD競爭產品Actos的武田藥廠提出許多證據...或者該說互相角力，同時質疑一開始發出meta-analysis的Nissen及NEJM太過草率，是譁眾取寵爭取媒體目光。

然後在2010年初，FDA(終於?)發出一份聲明，要求醫療人員慎重評估Avandia/Actos可能帶來的心臟病風險。而很神奇的，台灣媒體居然大篇幅的報導了這個消息？印象中還引起一陣恐慌...

但是故事還沒完....

這幾天的Heartwire上有個新的trial加入了戰局：BARI 2D ( Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes) 的 post hoc analysis

BARI 2D 原先收納了同時有糖尿病和冠狀動脈病史的2368個病人，將他們隨機分組為接受elective revascularization (PCI or CABG)或者medical therapy，然後追蹤4.5年；因為這群人的糖尿病也長期在接受治療，因此又回溯性地將他們分為使用insulin-sensitization (Rosiglitazone + other open-label regimens) 和 non-sensitization 兩組。


Relative Risk of Outcomes Over 4.5 Years, Rosiglitazone vs No TZD Therapy in BARI 2D: Post Hoc Analysis

Outcome	RR*	p
Death, MI, or stroke	0.72	0.01
Stroke	0.36	0.02
MI	0.77	0.15
Heart failure	1.17	0.35
Death	0.83	0.29
Bone fracture	1.62	0.03

很神奇的，這次勝利女神顯然站在Avandia這邊。雖然這樣的post hoc analysis證據力相對薄弱，該文作者華盛頓大學的Bach教授卻說得有點不保守："Our observations from BARI 2D do not suggest a significant cardiovascular hazard and may suggest a potentially beneficial effect on ischemic cardiovascular events associated with treatment with rosiglitazone among patients with type 2 diabetes and established coronary artery disease like those treated in the trial"

他的同事Dr Maria Brooks打算將這個結果在最近FDA將對Avandia舉行的聽證會上報告。而之後將舉行的ADA(American Diabetes Association) session也將針對這項證據進一步討論。

鹿死誰手 ，讓我們拭目以待。
不過有趣的是，某大藥廠似乎台灣媒體買很大...未審就先判了= =

modified from Medscape: http://www.medscape.com/viewarticle/724335?src=rss

延伸閱讀：
RECORD trial 
JAMA early release - Actos better than Avandia !
Avandia的眾說紛紜
糖尿病之家(台灣)


心得：專業文章真的很難搞...還有只懂p value果然是不行的 = =...
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[+/-] : I Travel Because I Have To ...

I Travel Because I Have To

I Come Back Because I Love You

I Come Back Because I've Learned To Forget You

這是今年台北電影節的一部電影片名的英文翻譯，中文叫做【失戀男人旅行日記】，也是片中從頭到尾沒看到臉的男主角嘮嘮叨叨的一句話。

純粹是看到片名跟簡介，就一股腦的衝去看了。
還挑戰最近晚睡+早起的底線，9點半就起床了阿！

各位客倌~這就叫做 愛 阿！(斷句要小心...) 妳/你們感受到一個文藝青年對電影的愛了嗎!?

我猜..應該只有我以為這個梗可以強顏歡笑吧




畫面幾乎都失焦(真的就字面上意思)，睡眠不足的情況下真是看到頭都痛了，但我似乎可以體會導演這種手法的暗喻；更糟的是，我竟然看得懂男主角的心情呢 (苦笑 )

電影簡介...
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[+/-] : 暮然回首

隔了這麼久，經歷這麼多
早已說不上惋惜...

 

只是純粹的寂寞罷了

   無情恰似有情種，
              有情最是無情根。

悲傷的是，竟連回憶，都被封在壞掉的硬碟裡

只好從網路上借來充數了（苦笑）

...
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[+/-] : 醫療社會學

 此圖是巴黎聖母院旁的Hôtel Dieu「醫院」，放這是因為想不到該放什麼...XD

斗膽地借用了這個名詞...其實我大一時社會學根本只有去期中跟期末，都在旁聽管院的課XD

最近思考的主題相對集中在這方面，穿插著在加護病房偶爾爆炸的值班生活。在網路上挖找，意外發現許多前人的論文，如我大一修哲學時看到一句很讓我震驚的話一般：「所有的知識都已經有人討論過了，你只是重新發現罷了」，不論這些推測是否準確，都像一記警鐘，暗示著 "the only thing that's not changing is 'change'."

切回正題，之所以下這樣的標題，是因為感覺醫生這個族群到很晚才開始學習自己的「社會角色」。而這也是不得不然的：在白袍上還沒繡上「醫師」兩個字前，學生時代的我很難感受到這件白袍的重量，更難瞭解臨床決策上的左右為難。

但這件事，或許比知道怎樣治好病人來的更難，也更直接的影響到我們的生涯。

個人的理念折衝就夠麻煩了，再加上今日和健保與社會大眾越來越複雜的互動，「什麼才是對的」變得似乎沒有正確答案 - 也難怪有許多人選擇躲回實驗室的理性世界，有人則在網路上整天埋怨。

可惜我個人兩項都不愛XD 只得積極找出路。曾有一段時間是看得越多越迷惑，現在雖然已經有些定見，但許多難以控制的變因仍讓人有些無所適從。這時候還真有點羨慕有堅定信仰的人～

沒有答案，所以就見機行事吧～

延伸閱讀：

醫療形象的媒體建構

台灣「醫療社會保險」沿革分析
= 以下是曾分享過的新聞剪輯 =
一條鼻胃管勒死三位醫師
「南韓藥價黑洞」的社會實驗
 漫談日本「醫療崩潰」
healthcare around the world
ECFA與醫療早收清單
寓言？預言？...
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[+/-] : TERMINAL stage...

大家都在數饅頭......雖然我早嚷嚷著讀書讀到很煩，但想到再過幾個禮拜就要名義上離開這個地方，然後等看看一年後有沒有機會回來，還真是有點五味交雜

有一點興奮，也有一點害怕。

話說我妹聽到我等著畢業，反應是；【你們至少還敢說等著畢業，更多人是不敢畢業 。】這麼說也對，也不對。前者是現實，也正是我覺得醫生怎樣去跟鄉民喊窮都沒有用的理由，但後者例子卻也不是沒有，例如某位朋友的板上才分享了相當精采的新鮮人求職全記錄 ( 雖然他算是 【珍奇異獸 】等級的強者 )。

我要說的是，只是行業養成階段不同，還有核心競爭價值罷了。唯一不變的真理就是變動，就在不遠處升主治醫師的關口，危機正埋伏冷笑的等著。

說說最近的生活，出國前在普通外科，也說不準是哪個因素比較多點，但煩躁一度達到爆表的等級，幾乎每天上班都想把工作車踢翻，然後總算放了年休去了一趟香港，回來到交互蹲跳的加護病房，陰錯陽差跟幾個也將要畢業的senior R有最多的互動。

意外的，我竟然有種回到 clerk身分的錯覺。在一個安全的距離裡，用一種似懂非懂的眼光，觀察著，想像著....

what if I'm in that position ... I mean, "really" counting down for the reality ?

有一點害怕，也有一點興奮。...
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[+/-] : 黃大仙祠解籤

雖然路過香港機場好幾次，前陣子年休第一次入境香港，帶媽媽去自助旅行。因為媽媽想去黃大仙祠看看，我自然不能免俗的求了兩支籤。問什麼？自然是感情...畢竟也到該讓爸媽安心的年齡了（遠望～？.？）

求出來的結果...怎麼說呢...很奧妙。果然是天機不可洩漏阿

可參考這個網站
http://www.hk-fortuneteller.com/wangdaxan_stick.htm





問現況 

第2簽　上吉　  王道真誤入桃源

枯木逢春盡發新。花香葉茂蝶來頻。
桃源競鬥千紅紫。一葉漁舟誤入津。

問未來 
第89簽　下下　    吳季子掛劍

他鄉遠歷佩魚腸。誰料徐君意欲將。
既返願為相贈答。且懸樹下表情長。

這也落差太大了吧＝ ＝

...
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[+/-] : 最近有許多值得思考的題材...

一場評鑑，卻意外地照出這間百年老店的種種窘態
一場政治風暴，卻意外讓年輕一輩積極討論起「過去字典上幾乎不存在」的抗爭

雖然早就不對這個系統懷抱希望，這樣的漣漪卻讓我頗為吃驚，許多意見也讓我重新思考現實困境的不同解答；另一方面，這樣大型的組織互動實驗簡直是難能可貴，僅僅是觀察本身就可以帶來無限的樂趣 XD

世道這麼差，不思考出路的人是笨蛋，那這樣的時代究竟會將我們帶往何方呢？
投資法則裡第一條就是不要試圖預測未來，但人類上百年來都想猜明牌阿～即使徒勞無功，想想也是蠻有趣的不是嗎？

一時間懶得找新聞，有興趣的人請密切追蹤網誌右下分享區的文章吧～
我也不是多會預測，但有時候.... history may just repeat itself, isn't it ?

還有一句一定要寫的經典：
提醒：Mo***委員喜歡喝無糖橘果子ㄉㄨㄞㄉㄨㄞ  
回覆：已找到...
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[+/-] : 大腸癌篩檢 (screening of colorectal cancer) - 怎麼作最划算 ?

adapted from JAMA. 2010;303(14):1356-1357.

近幾年如雨後春筍興起許多健檢套餐, 該做什麼篩檢和多頻繁篩檢都直接影響到人客是否有把錢花在刀口上, 當然還有健檢中心的資產平衡表...

有趣的是, CDC最近宣布一項分析結果, 顯示美國大部分家庭醫師也沒有好好利用FOBT這個便宜又大方的篩檢方式

正確的做法是; 如果驗到一次陽性, 則請病人在家裡重複收集數次不同天的糞便樣本, 再送到實驗室用免疫化學螢光染色(immunohistochemistry)的方式, 可以避免如食物中含鐵 (如波菜) 所造成的偽陽性, 之後分析多次收集的結果來決定進一步檢查的必要性.

反之, 大部分的醫師是在門診進行肛門指診時順便採樣. 只要符合guideline上適合安排大腸鏡的情形, 有高達93.4%的醫生不會忘記要安排這個昂貴的檢查...(聽說要美金好幾百甚至上千?)

誰說醫療不是個產業呢?但話說回來, 只要對病人癒後好, 這也沒什麼不對, 就看每個人願意為了健康付出多大的代價(不論是金錢或檢查的不適)了......

我認真考慮以後文章還是打短一點, 比較容易衝文章數......
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[+/-] : 血淋淋的教訓... 令人又愛又恨的 Warfarin (可脈丁)

嚴格來說吐血和拉血遠比頭爆血常見多了...
（順帶一提，左圖有個真人版模擬...）

之前的札記提到有個病人因為warfarin overdose結果LGI bleeding下ICU，痛定思痛，決定把查到的AHA guideline好好讀一遍。雖然讀完後仍感到很無奈：用電腦程式輔助計算劑量，還有嚴密追蹤使INR保持在目標範圍內，還是免不了有人會流血 - 而家屬還是不會諒解。不過至少安了自己的良心吧 (ㄟ?有這東西嗎)

之前有朋友反應都不知道網誌在寫什麼XD 這篇主要還是偏學術筆記導向，不過參考資料多找了中文，希望可以讓一般網友有所收穫。



AHA/ACC 2003 Guideline (Free fulltext)
中文衛教資料 (成大)

先來複習藥理學... (pharmocodynamics & pharmacokinetics)

大家應該都知道這個基本概念：warfarin會抗拮維他命K，使得肝臟製造的第II、VII、IX、X凝血因子減少，因而產生抗凝血效果。不過認真讀了paper，才發現有一個重點是我們臨床上常忽略的（右圖）：它抗拮的直接標的是維他命K代謝途徑（CYP2C9）中的兩個還原酶，且其中一個的親和力遠大於另一個。由於食物提供的維他命K常是還原態的Vit KH2，因此可以直接跳過整個抑制作用；這個圖也解釋了為何臨床上遇到過量的病人給vit-K1會有不錯的效果。

藥物動力學上，warfarin口服後生體可用率高，90分鐘後血中濃度達到高峰，半生期約36-42小時，血中會和albumin結合，長期使用會累積在肝臟。其抗凝血能力（anticoagulant）和上述凝血因子有關，約1-3天產生效果（三個半衰期後）；溶解血栓能力（antithrombotic）則和Prothrombin（factor II）較有關，而後者半衰期約60-72小時。

如何監測？(what to monitor)

這是另一個基本常識：warfarin量PT/INR，heparin量aPTT。這件事在intern時就朗朗上口，但結果該如何判讀，如何根據結果調藥，卻常被大家誤解。

先來看看INR的公式：INR = (patient PT/mean normal PT)^ISI

我過去一直以為INR代表的就是依照各醫院Lab校正後，這個人凝血時間大約是一般人平均凝血時間的幾倍。直到我看完這篇網誌和找出這個公式，才發現這個在次方位的ISI大有玄機：基本上它代表的是醫院lab用來引發coagulantion cascade的反應劑（多為phospholipid、tissue factor等）的純度指標，越純的越接近1，越不純的越大。

假如我們用的反應劑不太純，則同樣的樣本拿去用較純的反應劑做試驗，patient PT/mean control PT事實上會變大（分子分母皆變小），意即我們測出來的比值是「低估」的。如果依照低估的比值去提高warfarin的量，就會發生過量的慘劇，因而產生了INR這個矯正方式。反過來說，當我們看到INR超過10甚至20，也代表這病人流血的風險真的很大...

劑量怎麼給？(practical dosing protocol)

重點在於：不要使用loading dose！前面花這麼長篇幅講藥理學為的就是帶出這件事，因為其抗凝血功能約1-3天才會出現，抗血栓則更久，而且容易累積在肝臟，因此許多trial已證明使用loading dose並不會比較快，反而增加流血風險。

依照這份美國的guideline，建議是從每天0.5顆（2.5mg）到1顆開始，逐漸加上去，直到達到therapeutic range。因為抗凝血效果要3-5天才穩定，因此一開始建議併用heparin或LMWH。剛開始可以每天測INR，連續3個dose後至少要追蹤一次。如果過高做法可參考後面處理overdose的準則。

然而這是美國人的體質，我照著做結果就在第五天半夜腸胃出血......事後和主治醫師討論，得到另一個臨床的經驗談：亞洲人基本上都用INR的低標，而劑量也可以從一半開始。例如對於已經產生DVT者，建議INR是2-3，實際上不妨放在1.5-2.5，並且從每天1/4顆開始。（尤其是併有其他易出血的疾病者）沒有去找evidence，或許等我累積更多臨床經驗後再來分享。

出血了!! 怎麼辦？(Reverse warfarin overdose)

廢話不多說，先把guideline貼上來 

1. When the INR is above the therapeutic range but <5, the patient has not developed clinically significant bleeding, and rapid reversal is not required for surgical intervention, the dose of warfarin can be reduced or the next dose omitted and resumed (at a lower dose) when the INR approaches the desired range.
   
2. If the INR is between 5 and 9 and the patient is not bleeding and has no risk factors that predispose to bleeding, the next 1 or 2 doses of warfarin can be omitted and warfarin reinstated at a lower dose when the INR falls into the therapeutic range. Alternatively, the next dose of warfarin may be omitted and vitamin K₁ (1 to 2.5 mg) given orally. This approach should be used if the patient is at increased risk of bleeding.
   
3. When more rapid reversal is required to allow urgent surgery or dental extraction, vitamin K₁ can be given orally in a dose of 2 to 5 mg, anticipating reduction of the INR within 24 hours. An additional dose of 1 or 2 mg vitamin K can be given if the INR remains high after 24 hours.
   
4. If the INR is >9 but clinically significant bleeding has not occurred, vitamin K₁, 3 to 5 mg, should be given orally, anticipating that the INR will fall within 24 to 48 hours. The INR should be monitored closely and vitamin K repeated as necessary.
   
5. When rapid reversal of anticoagulation is required because of serious bleeding or major warfarin overdose (eg, INR >20), vitamin K₁ should be given by slow intravenous infusion in a dose of 10 mg, supplemented with transfusion of fresh plasma or prothrombin complex concentrate, according to the urgency of the situation. It may be necessary to give additional doses of vitamin K₁ every 12 hours.
   
6. In cases of life-threatening bleeding or serious warfarin overdose, prothrombin complex concentrate replacement therapy is indicated, supplemented with 10 mg of vitamin K₁ by slow intravenous infusion; this can be repeated, according to the INR. If warfarin is to be resumed after administration of high doses of vitamin K, then heparin can be given until the effects of vitamin K have been reversed and the patient again becomes responsive to warfarin.

簡單來說，就是口服小劑量(1-2.5mg) 比肌肉或皮下注射都可靠，24-48小時內INR就會接近正常，如果隔天追蹤仍高可以重複給一次，之後有需要加回去則比照起始劑量。如果要求快速，可以給IV vit-K1或FFP，不過前者使用後一段時間會對warfarin產生抗性。

雖然2004年的guideline就這樣說，但某個醫院不僅沒有口服劑型，甚至在藥劑部網站公然推薦打皮下...

惡名昭彰的交互作用... (drug-drug interaction)

這個很複雜，等我找到簡單明瞭的表再說...…大家請愛用micromedex（很難用，所以我都直接問藥師...XD）

坦白說，這個藥真的是難用出名，米國人也不是什麼特別有耐性的民族，因此他們想出了一個全新的解決辦法: dabigatran !! 只不過依照健保目前這個勢態，這個藥什麼時候會想不開要進來台灣市場還是個謎...往好處想，至少這代表我費心打完這篇文章還有存活的價值 XD...
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